霍亂又來了！
據歷史記載，自從1817至本世紀末，世界共發生七次霍亂的大流行，造成許多人的死亡。而今年國內八月間發現了本土型新型霍亂，所謂的O139霍亂，因而引起衛生單位與漁產業的極度恐慌，這是為什麼？這新型O139霍亂又有何特別？
從經濟層面而言，霍亂屬國際檢疫傳染病，如果被聯合國世界衛生組織宣布為霍亂疫區，出口業，尤其是養殖業與各項水產品，將受極大的影響與限制。所以世界各國怕被霍亂入侵蔓延，對由霍亂疫區所進口水產品，也都有所限制，更都有一套檢疫方法與規範。而台灣依靠養殖漁產外銷過活的人不在少數，例如鰻魚、鱉等，因此若被宣佈為疫區，經濟上的損失不知會有多少，不知又會增加多少失業人口，整個社會也將會付出相當的成本。(目前全球被列為疫區者共有63個國家或地區)
再回朔歷史，台灣地區自民國51年(1962)發生383例本土性O1型之霍亂弧菌後，(ElTor當時稱副霍亂）除偶有由境外移入病例外，35年來未曾再有本土性病例發生。8月28日衛生署發布之確定霍亂的病例未出國，是在台灣本島罹病，為本土性的病例，而且致病菌種類更確認是屬於新型之O139型菌株，怎叫農經單位不緊張！
其次從衛生健康觀點來看，沒有感染過霍亂的人受感染後，俗話說不死也半條命，拉的死去活來，即使是目前醫藥發達，死亡率也大約是百分之一，體弱幼兒為甚。而且霍亂經由水源、水產品傳染、一旦流行開來病人絕非一兩例，怎不可怕。
從新認識霍亂弧菌與O139發現故事
這新型霍亂又適合方神聖，要知道霍亂弧菌屬於V菌屬，為格蘭氏陰性菌，具鞭毛，可自由活動。基於他們的身體的Ｏ抗原的差異，又可分為許多亞型，致目前為止已知有一百五十種上下，過去發現會分泌毒素引起症狀的絕大數是O1菌株，而霍亂O1亞型仍有再依其遺傳因子，分成古典生物型與和艾托生物型(classical and El Tor biotype)，這兩個生物型更可進一步是細分成Inaba和Ogawa型，不過這已是專家研究才需要了解的事了。至於其他非O1亞型菌株雖然偶爾會導致腹瀉，但不至於有任何嚴重症狀，但是O139的出現改變了此一情況，會致病的菌株再添了一員。已知過去世界前六次大流行是O1古典生物型引起的，第七次以後以艾托生物型為主，但會不會有第八次O139亞型的大流行呢？
在1911第七次大流行後，未在有世界性大規模的霍亂感染事件，但霍亂弧菌卻隨著交通，水產交易等小規模的流行於各地，原本源於印度大陸沿海的霍亂菌，現在在非洲內陸河川都可發現到了。但是1992年在印度再發生霍亂的流行，具嚴重症狀，且得過O1菌株的一些大人也不能倖免於難，因而發現新的致病菌株，依其抗原命名為O139亞型(當時並稱vibrio choJem Ol39ngal)。當年這細菌分別在印度、孟加拉兩國發生全國性大流行，分別造成13,282和107,297感染，434及1,473人死亡，威力驚人。爾後並迅速蔓延至鄰國之尼泊爾、泰國、巴基斯坦、馬來西亞等各國，歐美日本等國的旅遊至疫區的人身上也發現其同型病原菌，亞洲地區(斯里蘭卡、中國大陸等)國家也一一淪陷。過去五年來台灣一直未發現該型菌之病例，而現在它來了，雖然只是一例，但卻是本土型，表示環境中已有了O139霍亂弧菌的菌株了。(雖然衛生署檢疫總所定期檢測(兩個月一次)環境霍亂弧菌，在各地零售市場內攤販，及河川、出海囗等做定點採檢 (檢體主要為各種魚體、貝類、甲殼類，河、海、水等) ，均未曾發現0139型菌產毒性陽性的菌株，但現在發現了！)
至於為何只有霍亂O1和O139菌株會產生症狀，近年也有更多的了解。會致病的霍亂弧菌主要因其含有產生毒素的基因 cholera toxin ( CT ) ，另外在感染時也需要一些輔助因素例如toxin coregulated pilus ( TCP )，此外還有一些蛋白酵素，凝集素牽涉到細菌形成菌落繁殖的能力。而研究指出主要的毒素基因並非存於細菌本身的遺傳基因上，而是在噬菌體上，因此這毒素基因可在細菌間做水平傳遞，也就是可從一個帶有噬菌體細菌直接傳至另一隻細菌上，而O1與O139菌株因其表體的蛋白結構容易與噬菌體結合，所以致使容易病成帶毒素基因的菌株。此時分泌毒性蛋白到腸道內，引起水瀉。
此外在流行地區的觀察發現夏秋兩季病例較多，幾次世界性流行也好像與全球氣候與海水溫度的改變似有某種關係，在著名的科學Science雜誌有人提出這樣的假說，這或許是霍亂菌本身增殖與溫度相關，或說是因對噬菌體感染與溫度變化有其關係。
O139與O1的差異
O139與O1在形態毒性上頗為相同，唯一的明顯差別在於流行病學上的行為。O139的散佈似乎較O1為快，不到幾年工夫世界各地都可發現，過去發了的相當時間，流行才從印度傳入南美，再至北美洲。
O139型病患各種臨床症狀一般較Ol ElTor型均較嚴，而且大都是成人也是一樣，可能是對O1有免疫性的人對O139並不能產生免疫效果，仍然會發病。另外O139對磺胺類藥物抗藥性的比率也較過去高很多。
0139型霍亂之臨床症狀與0l型霍亂也無不同，其主要症狀是嚴重腹瀉與脫水，0139型病患之症狀似有較嚴重。依統計上分析 ，幾乎每一病均有脫水現象，嚴重者佔85%以上。也有極高比率會發生嘔吐。另外腹痛(44%)、發熱(8%)極少在O1型病患身上發現，須特別小心。
傳染途徑
複習一下霍亂的傳染，還是病從口入，霍亂弧菌主要生存於水中，人類為唯一宿主，一般都因食用受污染水產品而感染，所以在東南亞地區旅遊受感染者以日本人居多(因為嗜食生魚片呀！)，台灣最近這病例也是生吃甲魚蛋。另外被污染的水也會霍亂散佈開來。
不過要產生臨床症狀，通常要吃入相當的細菌數，因為霍亂菌對胃酸的抵抗力不佳，要有大量的細菌才會進入小腸內，在引起疾病。但是在胃酸不足或胃部切除過的人，少量的細菌就足以致病。
如何確定診斷與霍亂的臨床症狀
當發現厲害水瀉的病患，懷疑霍亂時除趕快治療外，就必須做糞便的細培養來確定。
而霍亂感染後有24-48小時的潛伏期，開始時以無痛的水瀉表現，很快惡化，伴隨嘔吐等症狀，嚴重的人第一天每公斤體重會流失250 mL以上的水分與電解質，此時出現血壓下降，皮膚乾燥，眼球下陷，兩頰凹陷，小便減少，至無尿腎衰竭狀態，同時併發低血鉀症，白血球增多等症狀，最後會因脫水過劇，造成休克甚至死亡。
霍亂發作時排出的水糞外觀類似”米湯”，灰白，不含膽色素，黏液狀，沒有血液，也無特殊的氣味，這也可作為診斷的線索。
治療
霍亂的治療無論是0139型或01型菌大致相同，最重要的就是體液的補充，採靜脈注射或併用口服電解質液的方式，緊急大量補充流失之水份與電解質。依據世界衛生組織推荐之口服電解質補充液：氯化鈉 3.5 gm/l，重炭酸鈉 2.5 gm/l，氯化鉀 1.5gm，葡萄糖 2gm/l 溶液可大量飲用。另外要給予抗生素治療，一些O1菌與O139對磺胺類藥物常有抗藥性，以四環素(Tetracycline) 為首選藥物，第三代之頭砲子菌素(cephalospohns)也有相當強力之抗菌作用，可作為替代性選擇。使用抗生素一般都可以縮短病程，同時也可減少排便量。
結語：預防與衛生教育
周邊的國家都以淪陷在O139型霍亂的魔掌中，台灣要獨善其身，本就很難。加上近年來台灣之出國觀光人數直線上昇，前往東南亞各國旅行，回國後發生霍亂之病例已不在少數。加上養殖業使用下雜魚為飼料，水產海鮮的走私進口，本土性O139霍亂的出現已是意料之事，只是希望都能及早發現，莫讓它在台灣釀成疫病流行。對個人而言，出國到衛生條件落後國家或地區，要特別注意衛生，飲食處處小心，莫貪圖口腹之慾，霍亂菌甚怕熱及酸，煮熟後方可食用，切勿生食，路邊攤之零食少碰微妙。
勿勢敵之不來，勢吾以待之。面對一波又一波的感染性疾病，不能不小心。或許有人會問為何有這麼多新的變種疾病呢？想這就是物競天擇，生物演化的法則變化吧，只要生活上多用點心，也當可避開這些疾病。
作者：王蒼恩醫師 1997.12.24
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